Formulário de solicitação de cópia de prontuário

1. INFORMAÇÕES DO PACIENTE

2. DOCUMENTOS SOLICITADOS

5. DOCUMENTOS NECESSÁRIOS

Declaro que tenho ciência de que:

1. O Hospital Daher Lago Sul tem o prazo de 10 (dez) dias úteis para disponibilizar a cópia do prontuário médico. Sendo até 03 (três) dias para enviar a quantidade de folhas e 07 (sete) dias após o envio do comprovante de pagamento da cópia.
2. Deverei pagar o valor de R$ 0,20 (vinte centavos) por folha de cópia digital, ou R$ 1,00 (um real) por folha de cópia física.
3. A retirada da cópia física será feita na Recepção do Pronto-Socorro, em horário comercial. Caso necessite de retirada fora desse período, deverei entrar em contato com o Arquivo para agendamento.
4. A retirada por terceiros será autorizada mediante apresentação do documento “Autorização de Acesso a Prontuário Médico”, disponível na tela anterior, devidamente preenchido pelo paciente.
5. O envio da cópia digital será feito pelo link do OneDrive, enviado via WhatsApp corporativo. O link terá validade de 7 dias úteis.
6. O Arquivo entrará em contato via WhatsApp corporativo para informar o valor final da cópia e a disponibilidade do documento.
7. A solicitação de cópia só será válida se os documentos obrigatórios forem enviados junto ao formulário.
8. Estou ciente da obrigatoriedade de anexar os documentos necessários, conforme indicado na aba anterior.
   
   

Contatos: (61) 3213-4751 / 3213-4836 / 3213-4837 / 99884-8937 /  SAME@hospitaldaher.com.br