Formulário de solicitação de cópia de prontuário

1. INFORMAÇÕES DO PACIENTE

2. DOCUMENTOS SOLICITADOS

Declaro que tenho ciência de que:

1. O Hospital Daher Lago Sul tem o prazo de 10 (dez) dias úteis para disponibilizar a cópia do prontuário médico. Sendo até 03 (três) dias para enviar a quantidade de folhas e 07 (sete) dias após o envio do comprovante de pagamento da cópia.
2. Deverei pagar o valor de R$ 0,35 (trinta e cinco centavos) por folha de cópia de forma antecipada.
3. A retirada é feita na Recepção do Pronto-Socorro, em horário comercial. Caso seja necessária realizar a retirada do documento fora do período indicado, deverei entrar em contato com o Arquivo para proceder com o agendamento.
4. A retirada por terceiros será autorizada mediante apresentação do documento “Autorização de Acesso à Prontuário Médico” devidamente preenchido pelo paciente.
5. A cópia do prontuário ficará retida no Arquivo pelo prazo de 45 dias após a liberação da Diretoria Médica. A não retirada do documento durante esse período, configurará desistência, podendo a cópia ser eliminada.
6. A fim de garantir a segurança da informação, o Arquivo não envia cópia de prontuário por e-mail.
7. O Arquivo entrará em contato por telefone para informar o valor final da cópia e a disponibilidade do documento.
8. A cópia do prontuário médico será feita exatamente conforme preenchido no formulário de solicitação de cópia de prontuário pelo paciente/solicitante.
   
   

Contatos: (61) 3213-4751 / 3213-4836 / 3213-4837 / 99884-8937 /  SAME@hospitaldaher.com.br