Formulário de solicitação de cópia de prontuário

Quem solicitou

PRÓPRIO PACIENTE

RESPONSÁVEL LEGAL

NOME DO PACIENTE

NOME DO SOLICITANTE

RG DO SOLICITANTE

CPF DO SOLICITANTE

TELEFONE PARA CONTATO DO SOLICITANTE

E-MAIL DO SOLICITANTE

BLOCO 1 (MÚLTIPLA ESCOLHA)

PRONTUÁRIO DE INTERNAÇÃO

PRONTUÁRIO DE PRONTO-SOCORRO

PRONTUÁRIO DE AMBULATÓRIO

BLOCO 2 (ESCOLHA ÚNICA)

PRONTUÁRIO COMPLETO (*)

DOCUMENTO ESPECÍFICO

Data da Solicitação

DOCUMENTO OFICIAL DO PACIENTE

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DOCUMENTO OFICIAL DO SOLICITANTE

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OUTROS (PARA CERTIDÕES E/OU DECLARAÇÕES)

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Declaro que tenho ciência de que:

O Hospital Daher Lago Sul possui o prazo de até 10 (dez) dias úteis para disponibilizar a cópia do prontuário médico.
A disponibilidade da cópia digital será realizada por meio de link do OneDrive, encaminhado via WhatsApp corporativo, para o número de WhatsApp indicado no ato da solicitação. Esse link terá validade de acesso de 10 dias úteis.
O Arquivo entrará em contato, via WhatsApp corporativo, para informar a disponibilidade da cópia.
Indiquei todas as datas dos atendimentos para os quais solicito o prontuário.
A solicitação de cópia somente será válida mediante o envio dos documentos obrigatórios junto ao formulário.
Estou ciente da obrigatoriedade de anexar os documentos necessários, conforme indicado na etapa anterior.

Contatos: (61) 3213-4751 / 3213-4836 / 3213-4837 / 99884-8937 / SAME@hospitaldaher.com.br