Solicitação de Prontuário

Solicitação

Solicitação de cópia de prontuário médico

Solicitação presencial: realizada diretamente na recepção central do Hospital Daher;
Solicitação on-line: realizada via formulário enviado por e-mail.

Formulário

CLIQUE AQUI para fazer o download do formulário de solicitação de cópia de prontuário.

Em caso de solicitação feita por terceiro CLIQUE AQUI para fazer o download do termo de autorização de acesso.

Prazos

O arquivo tem um prazo de 10 (dez) dias úteis para liberar a cópia do prontuário. Esse prazo é dividido em dois períodos. Até 03 (três) dias para informar a quantidade de folhas e o valor final da cópia e até 07 (sete) dias, a contar do envio do comprovante de pagamento pelo paciente/solicitante, para entregar o documento em mãos.

Valores

A fim de custear a cópia, conforme parecer do CFM nº 14/10, o Arquivo faz a cobrança de R$ 0,35 por folha. Esse valor poderá ser pago via PIX, transferência bancária ou direto no caixa do Pronto Socorro. O pagamento é feito de forma antecipada, sendo a cópia produzida somente após a confirmação do pagamento pelo Setor Financeiro.

Informação

Os exames de imagem devem ser retirados diretamente no Centro de Imagem, no segundo subsolo do Hospital.

Os resultados de biópsia devem ser consultados diretamente no laboratório para o qual o material foi enviado.

A cópia de prontuário ficará retida no Arquivo pelo prazo de 90 dias, após esse período será descartada.

A retirada da cópia deve ser feita presencialmente na Recepção do Pronto-Socorro em horário comercial. Caso seja necessário comparecer ao Hospital em outro horário, se faz necessário o agendamento pelo telefone (61) 3213-4751 ou pelo WhatsApp (61) 99884-8937.

Para solicitar e retirar a cópia do prontuário se faz necessário a apresentação dos documentos relacionados abaixo:

Próprio paciente:

Formulário de solicitação de cópia devidamente preenchido;
Cópia de documento oficial, com foto.

Representante legal:

Formulário de solicitação de cópia devidamente preenchido;
Cópia de documento oficial, com foto, do paciente;
Cópia de documento oficial, com foto, do solicitante;
Cópia de documento legal que comprove a representação.

Terceiros:

Formulário de solicitação de cópia devidamente preenchida;
Procuração específica outorgada pelo paciente ou responsável (pacientes menores de idade) ou termo de autorização de acesso devidamente preenchido;
Cópia de documento oficial com foto do paciente;
Cópia de documento oficial com foto do solicitante;
Cópia da certidão de nascimento para pacientes menores de 18 (dezoito) anos.

Seguindo a recomendação 03/2014 do CFM, que trata do prontuário médico do paciente já falecido, a liberação deste documento será autorizada quando realizada pelas pessoas abaixo listadas e que comprovem o vínculo familiar e observada a ordem de vocação hereditária:

Cônjuge/companheiro;
Pais ou filhos;
Avós ou netos;
Irmãos;
Tios e sobrinhos;
Sobrinhos-netos; tios-avós e primos;
Formulário de solicitação de cópia devidamente preenchido;
Cópia da certidão de óbito;
Cópia de documento oficial, com foto, do paciente;
Cópia de documento oficial, com foto, do solicitante;
Cópia de documento legal que comprove o vínculo familiar.

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